Тимоловая проба - что это такое? Тимоловая проба: норма и диагностическое значение. Тимоловая проба: суть анализа, норма и отклонения, причины повышенной Сулемовая проба норма у детей

Печень является центральной лабораторией организма. В ней синтезируются белки (альбумины, протромбин, фибриноген, другие факторы свертывания крови), липиды (холестерин), липопротеиды, образуются желчные кислоты, билирубин, желчь. В печени утилизируются токсические вещества, возникающие в организме и поступающие в организм (антитоксическая функция). Печень синтезирует гликоген и участвует тем самым вместе с поджелудочной железой в регуляции углеводных запасов в организме. Ее активная роль в пищеварении заключается в том, что желчь эмульгирует жиры и улучшает расщепление их липазой поджелудочной железы. Продукты расщепления пищи (жиры, жирные кислоты, глицерин, аминокислоты, углеводы, минеральные вещества, вода, витамины) поступают через сосуды воротной вены в печень. В ней они частично депонируются, частично перерабатываются, используются и частично подготавливаются для использования другими тканями.

При заболеваниях печени возникают нарушения той или другой ее функции, что используется в диагностических целях. Наиболее широко выполняются в клинических лабораториях исследования нарушений пигментной, углеводной, белковообразовательной функций. При острых воспалительных и токсических поражениях печени из ее ткани освобождается значительное количество внутриклеточных ферментов. Диагностическое значение приобрели исследования альдолаз, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (аминофераз), лактатдегидрогеназы и ее фракций, холинэстераз, аргиназы и др. Показатели активности альдолаз, трансаминаз применяются для диагностики воспалительных заболеваний печени, интоксикаций, сопровождающихся острой дистрофией ее ткани и др. Печень выделяет щелочную фосфатазу, образующуюся в костной ткани. Показатели ее активности используются в диагностике механических желтух. Исследование ферментного спектра крови применяется при дифференциальной диагностике различных заболеваний печени, особенно желтух.

Ниже приведены основные сведения о диагностическом значении наиболее известных проб, отражающих состояние печени в норме и в условиях патологии. Даны методики некоторых проб или принципы их выполнения, если методики требуют подробного описания. Биохимические методы исследования функции печени можно найти в следующих изданиях: Методические указания по применению унифицированных клинических и лабораторных методов исследования.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в углеводном обмене . При заболеваниях печени уровень сахара в крови натощак у большинства больных нормальный - 4,44-6,11 ммоль/л (80-110 мг %). Изредка наблюдается гипергликемия, обусловленная чаще нарушением функции симпатоадреналовой вегетативной нервной системы. При циррозах печени, когда синтез гликогена нарушается и его запасы значительно исчерпаны, может наблюдаться гипогликемия.

Пробы на толерантность к углеводам с нагрузкой глюкозой выполняются так же, как и при исследовании функции инсулярного аппарата. В основном используется проба с однократной нагрузкой глюкозой (сахаром, фруктозой, левулезой).

Галактозурическая проба основана на том, что галактоза труднее, чем глюкоза, превращается в гликоген и при заболевании печени в большем количестве выделяется почками. 40 г галактозы дается исследуемому внутрь в 200 мл воды. Затем собирается моча в три отдельные порции через каждые 2 ч. За 6 ч выделяется 2-2,5 г галактозы. По данным А. И. Хазанова (1968), при хроническом гепатите проба положительна у 4-12% больных, при циррозе печени - у 47,1% больных.

Галактоземические кривые более чувствительны, чем галактозурическая проба. Натощак у здорового человека в крови содержится 0,1-0,9 ммоль/л, или 2-17 мг% галактозы. После нагрузки 40 г галактозы у здорового человека наблюдается в течение 30-60 мин крутой подъем уровня галактозы до 6,6 ммоль/л, или 120 мг%, а затем через 2-3 ч снижение рассматриваемого показателя до 2,20 ммоль/л, или 40 мг%. У лиц с заболеванием печени уровень галактозы более высокий, держится более продолжительное время и через 3 ч к норме не возвращается.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в липидном обмене . Печень участвует во всех этапах обмена жиров. Для нормального всасывания жира в кишечнике нужна желчь. Она выполняет функцию детергента и эмульгатора жира, облегчает работу панкреатической липазы, улучшает всасывание жира в кишечнике. В печени синтезируются фосфолипиды в присутствии липотропных веществ, выступающих в качестве донаторов липидных групп (метионин, холин) либо фактора, способствующего синтезу фосфолипидов (витамин B 12). При недостатке липотропных веществ в печени накапливаются нейтральные жиры, а количество гликогена уменьшается. При заболевании печени в ней уменьшается содержание аденозинтрифосфата, дающего энергию для синтетических процессов.

Уровень холестерина в крови является важнейшим показателем синтеза липидов в печени. Холестерин поступает в организм с пищей. Всасывание его в кишечнике происходит при участии желчных кислот. Однако пищевой холестерин не является единственным или даже главным источником холестерина в организме. Он постоянно синтезируется в печени из ацетилкоэнзима А. Синтез холестерина превышает его поступление. Избыток как синтезированного, так и пищевого холестерина выделяется из организма через кишечник. Часть его превращается в печени в желчные кислоты, а также используется в других органах (надпочечники, семенники) в качестве исходного материала для синтеза стероидных гормонов. Часть холестерина соединяется в печени с жирными кислотами с образованием эфиров холестерина.

Содержание холестерина в крови определяется по методу Ильки . Холестерин предварительно экстрагируется хлороформом. В присутствии уксусного ангидрида и смеси уксусной и серной кислот он дает зеленое окрашивание раствора. Концентрация холестерина определяется калориметрическим способом на ФЭКе. У здоровых людей в сыворотке крови содержится 3,0-6,5 ммоль/л (116-150 мг %) холестерина. При гепатитах и циррозах печени наблюдается нарушение содержания холестерина в крови: гиперхолестеринемия, по-видимому, связанная с нарушением выделительной функции печени, реже - гипохолестеринемия, связанная со снижением синтеза его в печени.

Эфиры холестерина при гепатитах образуются в меньшем количестве, чем в норме, и соотношение эфиров и холестерина снижается до 0,3-0,4 вместо 0,5-0,7 у здоровых.

В печени осуществляется также синтез липопротеидов очень низкой и высокой плотности. Хиломикроны и небольшая часть липопротеидов очень низкой плотности образуются в эпителиальных клетках тонкой кишки. Синтез и распад липопротеидов протекает при участии липопротеидлипазы, которая связывается с гепарином. Отмечено, что при циррозе печени содержание гепарина в крови снижается. Таким образом, печень участвует как в образовании липопротеидов, так и в их разрушении. При заболевании печени имеет место дислипопротеинемия, в основном повышенное образование липопротеидов (гепатиты, начальные формы циррозов печени). Наблюдается повышенное содержание в крови бета-липопротеидов.

Исследование липопротеидов в крови осуществляется в основном электрофоретическим методом .

Межуточный обмен липопротеидов нарушается при тяжелых заболеваниях печени - печеночной коме, циррозе печени. В таком случае в крови увеличивается содержание молочной (норма 0,78-1,2 ммоль/л (7-14 мг %) и пировиноградной кислоты (норма - 57-136 мкмоль/л (0,5-1,2 мг %).

При печеночной коме обнаруживается увеличенное содержание в крови ацетона.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в белковом обмене . Печень осуществляет переаминирование аминокислот, окисление их до пировиноградной кислоты в цикле трикарбоновых кислот (Кребса), синтез белка. Все альбумины, 75-90 % альфа-глобулинов, 50 % бета-глобулинов синтезируются в печени. Здоровая печень может ежесуточно вырабатывать 13-18 г альбумина. Только в печени синтезируется протромбин, проконвертин, проакцелерин. Синтез белка происходит при участии энергии. Одной из причин снижения синтетической функции печени является уменьшение содержания в ней микроэргических соединений. При тяжелых заболеваниях печени общее количество сывороточного белка может понизиться до. 40 г/л вместо 80 г/л. Значительно уменьшается содержание альбуминов (до 20 г/л вместо 40 г/л). В условиях патологии печень синтезирует глобулины с необычными свойствами (парапротеины). Известно, что такой белок хуже окрашивается биуретовым реактивом, менее устойчив в солевом растворе (например, хлорида кальция), в присутствии тимола. С учетом этих свойств построены осадочные диагностические пробы.

Общий белок сыворотки крови определяется поляриметрическим способом или в реакции с биуретовым реактивом . Норма - 60-80 г/л. Фракции белка устанавливаются методом электрофореза на бумаге или в акриламидном геле. Содержание альбуминов в сыворотке крови составляет, по В. Е. Предтеченскому, 56,5-66,8 %, альфарглобулинов - 3,0-5,6, альфагглобулинов - 6,9-10,5, бета-глобулинов - 7,3-12,5 и гамма-глобулинов - 12,8-19,0 %. При заболеваниях печени наблюдается снижение содержания в крови альбуминов, увеличение содержания гамма-глобулинов. При острых воспалительных процессах (гепатит) повышается уровень альфа-глобулинов в 1,5-2 раза. Гамма-глобулины продуцируются лимфоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы. При хронических гепатитах, протекающих с выраженными аутоиммунными процессами, содержание гамма-глобулинов в крови существенно увеличивается (до 30 %). А. И. Хазанов отмечает, что значительное увеличение бета- или гамма-глобулинов наблюдается у больных с деком-пенсированным циррозом печени и нередко свидетельствует о плохом прогнозе заболевания. Оно отражает перестройку синтеза белка в печени и усиление образования парапротеинов.

Осадочные пробы основаны на изменении коллоидной устойчивости сыворотки крови при взаимодействии с различными электролитами. Устойчивость коллоидной системы крови нарушается в результате диспротеинемии и парапротеинемии.

Сулемовая проба (сулемово-осадочная реакция) , реакция Таката - Ара , заключается в том, что при взаимодействии сулемы и карбоната натрия с сывороткой крови белки выпадают в осадок, образуя хлопья. В настоящее время реакция применяется в модификации Гринстедта (1948). К 0,5 мл негемолизированной сыворотки, разведенной 1 мл физиологического раствора, добавляется 0,1 % раствор сулемы каплями до появления стойкого помутнения содержимого, когда через вертикальный слой жидкости становится невозможным прочтение газетного текста. Норма равна 1,6-2,2 мл 0,1 % раствора сулемы. Проба положительна при паренхиматозных поражениях печени, особенно при циррозе печени, острых и хронических гепатитах, силикозе и силикотуберкулезе.

Проба Вельтманна (коагуляционная проба, реакция термокоагуляции) предложена в 1930 г. для дифференциации фиброзно-продуктивных и некротических процессов в печени. Свежая сыворотка без следов гемолиза разливается в 11 пронумерованных пробирок по 0,1 мл. Затем добавляется по 5 мл раствора хлорида кальция в убывающих концентрациях: 0,1, 0,09, 0,08 и т. д. до 0,01 %, содержимое пробирок осторожно взбалтывается и ставится в кипящую водяную баню на 15 мин, после чего отмечается результат. Проба считается положительной при выпадении осадка белка. Число пробирок с положительным результатом называется коагуляционной лентой. В норме она равна 6-7 пробиркам. Уменьшение ее (сдвиг влево) наблюдается при воспалительных процессах в легких, новообразованиях, инфаркте миокарда; удлинение (сдвиг вправо) - при воспалительных процессах в печени, острой дистрофии печени, циррозе, а также гемолитической болезни, нефрозах, фиброзном туберкулезе легких. В настоящее время проба Вельтманна модифицирована следующим образом: к 0,1 мл сыворотки крови добавляется 4,9 мл воды, затем 0,1 мл 0,5 % раствора хлорида кальция. Смесь нагревается до кипения, при отсутствии осадка вливается еще 0,1 мл раствора хлорида кальция. Процедура повторяется до тех пор, пока в пробирке не появится муть белка. Результаты оцениваются по суммарному объему хлорида кальция, затраченного на реакцию. В норме требуется 0,4-0,5 мл хлорида кальция.

Тимоловая проба (проба тимолового помутнения) в модификации Хуэрга и Поппера (тимоловероналовая проба) основана на образовании помутнения испытуемой сыворотки в присутствии насыщенного раствора тимола в вероналовом буфере. Осадок образуется в результате возникновения глобулинотимолофосфатидного комплекса при уменьшении содержания в крови альбуминов, увеличении бета- и гамма-глобулинов. Степень помутнения зависит от температуры среды и рН. Реакция оценивается фотокалориметрическим способом при 660 нм против тимоловероналового раствора. Расчет ведется по калибровочной кривой, составленной по суспензии сернокислого бария. В норме мутность сыворотки крови равна 0-5 ед. М (Маклагана). Увеличение мутности (положительная проба) наблюдается в условиях поражения печени при эпидемическом гепатите (проба положительна до развития желтухи), при циррозах печени, после перенесенного острого гепатита и т. д.

При тяжелых нарушениях функции печени процесс дезаминирования аминокислот нарушается, что приводит к увеличению их содержания в крови и моче. Если у здоровых людей содержание аминоазота в сыворотке крови составляет 50-80 мг/л, то при тяжелых дистрофических процессах в печени оно может увеличиться до 300 мг/л (300 мг/л соответствует 30 мг % коэффициент перечисления аминоазота, выраженного в мг %, в ммоль/л составляет 0,7139). А. И. Хазанов отмечает, что при остром вирусном гепатите увеличивается содержание в сыворотке крови глютатиона, глютаминовой кислоты, метионина, фенилаланина, серина, треонина. При хронических гепатитах обнаруживаются те же изменения в содержании аминокислот в крови, но выраженные в меньшей степени.

За сутки с мочой здорового человека выделяется 100-400 мг (в среднем 200 мг) аминокислот . Аминоазот составляет среди них 1-2 % от общего азота мочи, а при заболеваниях печени он достигает 5-10 %. При острой печеночной дистрофии наблюдается увеличенное выделение с мочой лейцина и тирозина. В норме тирозин выделяется в количестве 10-20 мг/л, при остром вирусном гепатите - до 1000 мг/л (2 г в сутки). В осадке мочи можно обнаружить кристаллы лейцина и тирозина.

Остаточный азот и мочевина в сыворотке крови при заболеваниях печени увеличиваются в том случае, если развивается острая печеночно-почечная недостаточность или тяжелое острое поражение печени (острая дистрофия при острых гепатитах, обострении хронического гепатита, циррозах печени, раке печени, после операций на желчных путях и др.). У здоровых людей остаточный азот в крови составляет 14,3-28,6 ммоль/л (0,20-0,40 г/л), мочевина - 2,5-3,3 ммоль/л (0,15-0,20 г/л). При заболеваниях печени содержание остаточного азота в крови повышается незначительно - до 35,4-64,3 ммоль/л (0,50-;0,90 г/л). Подъем его уровня выше 71,4 ммоль/л (1,0 г/л) наблюдается при поражении почек и значительно ухудшает прогноз заболевания.

Остаточный азот в крови определяется несколькими методами - после минерализации крови прямой реакцией с реактивом Несслера или гипобромитным методом Раппопорта - Эйхгорна . Мочевина в крови определяется также несколькими методами: экспресс-метод основан на использовании реактивной бумаги «Уреатест», применяется уреазный метод с фенолгипохлоридом, уреазный метод с реактивом Несслера и др.

Печень и гемостаз тесно взаимосвязаны. В печени синтезируются белки, участвующие в коагуляции крови. Важнейшими из них являются протромбин и фибриноген , причем нарушения синтеза у этих белков встречаются чаще. Необходимо отметить, что при острых воспалительных заболеваниях легких, суставов, печени содержание фибриногена в крови может значительно увеличиваться. Снижение содержания протромбина в крови отмечается у больных с острым вирусным, токсическим, хроническим гепатитом, циррозом печени. Важнейшими клиническими признаками дефицита протромбина являются спонтанные кровоизлияния под кожу, под слизистые оболочки, кровоточивость полости рта, желудка.

Синтез белков, обеспечивающих процесс свертывания крови, происходит при участии витамина К. Витамин К - жирорастворимый и поступает в организм вместе с жирами. При болезнях печени вследствие нарушения желчеобразования и желчевыделения в организме имеет место гиповитаминоз К.

Нарушение синтеза факторов свертывания крови может быть связано с угнетением белковообразовательной функции печени. В таком случае гипопротромбинемия возникает при достаточном обеспечении организма витамином К. В клинике с диагностической целью исследуют содержание протромбина в крови до и после нагрузки викасолом .

В печени и легких синтезируется большое количество гепарина.

Вопрос о возможности геморрагического диатеза, связанного с повышением продукции факторов противосвертываюшей системы крови при заболеваниях печени, изучен недостаточно.

Активность факторов протромбинового комплекса (протромби-новый индекс) изучается по методу Квика (норма - 95-105 %), концентрация фибриногена в крови - по методу Рутберг (норма - 200-300 мг в 100 мл плазмы). По унифицированному гравиметрическому методу, рекомендуемому В. В. Меньшиковым (1987), норма фибриногена в крови - 200-400 мг %, или 2-4 г/л. Методика определения факторов свертывания крови изложена подробно в Справочнике по клиническим и лабораторным методам исследования.

Функциональные пробы, отражающие роль печени в пигментном обмене . Это прежде всего определение содержания билирубина в сыворотке крови, исследование уробилина, стеркобилина, желчных пигментов в моче. Нами уже упоминалось об исследовании содержания билирубина в желчи. Эти показатели прямо или косвенно отражают процесс превращения билирубина в печени. Печень играет важную роль в обмене железосодержащих пигментов - гемоглобина, миоглобина, цитохромов и др.

Начальным этапом распада гемоглобина является разрыв метилового мостика и образование вердогемоглобина (вердоглобина), содержащего еще железо и глобин. В дальнейшем вердоглобин теряет железо и глобин, в нем начинаются процессы развертывания порфиринового кольца и образования биливердина, при восстановлении которого формируется основной желчный пигмент - билирубин (непрямой, несвязанный билирубин). Такой билирубин соединяется с диазореактивом Эрлиха после обработки его спиртом или кофеиновым реактивом, то есть дает непрямую цветную реакцию. Он активно поглощается гепатоцитами и при помощи ферментов глюкуронилтрансфераз в аппарате Гольджи соединяется с одной (моноглюкуронид) или двумя (диглюкуронид) молекулами глюкуроновой кислоты. Пятнадцать процентов билирубина соединяются в печени посредством сульфаттрансферазы с серной кислотой и образуют фосфоаденозинфосфосульфат. Такой билирубин вступает в реакцию с диазореактивом быстро и дает прямую реакцию.

При заболеваниях печени повышенное содержание билирубина в крови в основном определяется тем, что гепатоциты выделяют его как в желчные, так и в кровеносные капилляры. В крови накапливается билирубин, дающий прямую реакцию с диазореактивом (прямой, или связанный, билирубин). В меньшем количестве содержится также при тяжелом поражении печени билирубин, дающий непрямую реакцию, что обусловлено снижением активности захвата неконъюгированного билирубина из крови печеночной клеткой и связано, по-видимому, с нарушением механизма захвата и поглощения билирубина в оболочках гепатоцитов.

При обтурации общего желчного или печеночного протока камнем, опухолью, вязкой слизью, сужении его просвета рубцами (например, после операции на желчных путях) в печеночных желчных протоках повышается давление желчи. Она проникает в кровеносные и лимфатические капилляры. В крови накапливается в основном билирубин, дающий с диазореактивом прямую реакцию (подпеченочная, или механическая, желтуха) .

Гемолиз эритроцитов сопровождается освобождением большого количества гемоглобина, часть его выделяется почками, часть же захватывается клетками ретикулоэндотелиальной системы и превращается в вердоглобин и билирубин. Часть такого билирубина подвергается конъюгации с глюкороновой кислотой в печени и выделяется в увеличенном количестве с желчью в кишечник. Однако в крови задерживается значительное количество билирубина, дающего непрямую реакцию. Такая желтуха называется гемолитической, или надпеченочной .

При механической желтухе в кишечник поступает очень мало желчи (билирубина) или она совсем не поступает. Окраска кала зависит от продуктов превращения билирубина - стеркобилина, образующегося в кишечнике из стеркобилиногена - промежуточного продукта превращения билирубина. Если желчные пигменты в кишечник не поступают, кал становится светлым, белым, ахоличным. Реакция на стеркобилин и уробилин в таких случаях отрицательная.

При паренхиматозной желтухе желчные пигменты поступают в кишечник в меньшем количестве, чем в норме, так как в желчи уменьшается содержание билирубина и само количество желчи небольшое. Однако того билирубина, который поступает в кишечник, достаточно, чтобы окрасить кал в светло-коричневый цвет. Часть стеркобилина всасывается и выделяется почками сначала в виде уробилиногена, а затем - уробилина. При избыточном содержании в крови конъюгированного (прямого) билирубина часть его поступает в мочу, где может обнаруживаться при помощи пробы Розина (со спиртовым раствором йода) или пробы с осаждением билирубина солями бария.

При гемолитической желтухе в желчи уровень билирубина увеличен. Стеркобилин и уробилин образуются также в избытке - кал и моча интенсивно окрашены. И в крови содержание несвязанного билирубина увеличено, он плохо растворяется в воде, не проникает через почечный барьер, в ткани. Поэтому в моче билирубина нет.

Билирубин в сыворотке крови определяется по методу Ендрашика, Клегхорна и Грофа . Этот метод основан на соединении диазофенил-сульфоновой кислоты (образуется при взаимодействии сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием) с билирубином сыворотки крови, в результате этой реакции образуется розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности его судят о концентрации билирубина, вступающего в прямую реакцию. При добавлении к сыворотке кофеинового реактива неконъюгированный (непрямой) билирубин переходит в растворимое диссоциированное состояние и дает со смесью диазореактива розово-фиолетовое окрашивание раствора. Методика описана в справочнике В. Г. Колба, В. С. Камышникова; справочнике под ред. А. А. Покровского; методических указаниях под ред. В. В. Меньшикова и др.

Значение некоторых ферментов в диагностике заболеваний печени . Ферменты печени, как и других органов, делятся на органоспецифические и неспецифические. Для печени органоспецифическими ферментами являются орнитинкарбамилтрансфераза, глютаматдегидрогеназа, фосфофруктоальдолаза, гистидаза, сорбитдегидрогеназа. Кроме того, специфическим считается пятый изофермент лактатдегидрогеназы.

Печеночные клетки богаты ферментами. Повреждение гепатоцитов приводит к освобождению значительного количества внутриклеточных ферментов и накоплению их в крови. В этой связи диагностическое значение приобрели трансаминазы, альдолазы, ферменты, встречающиеся в клетках других органов и тканей. Оценивать их показатели активности в крови следует в сопоставлении с клиническими признаками болезни.

Альдолазы - групповое название ферментов, участвующих в механизмах аэробного расщепления углеводов. Сывороточная альдолаза катализирует обратное расщепление фруктозо-1,6-дифосфата на две фосфотриозы - фосфоглицериновый альдегид и монофосфат диоксиацетона. Активность альдолазы в сыворотке крови повышена при остром эпидемическом гепатите и в меньшей мере- при остром токсическом гепатите. При остром вирусном гепатите 5-20-кратное возрастание активности фруктозодифосфатальдолазы наблюдается у 90 % больных. Ее увеличение происходит за 3-15 дней до появления других клинических признаков болезни. Спустя 5 дней от начала желтушного периода активность альдолазы уменьшается. Повышение активности альдолазы отмечается также при безжелтушных формах острого гепатита. У больных с хроническими воспалительными процессами в печени активность альдолазы возрастает незначительно, причем у небольшого их количества.

Исследование активности альдолазы в сыворотке крови осуществляется по методу В. И. Товарницкого, Е. Н. Волуйской. У здоровых людей активность этого фермента не превышает 3-8 ед.

Аминотрансферазы (трансаминазы) часто используются с целью диагностики воспалительных заболеваний печени. Аминотрансферазы в организме человека осуществляют процессы переаминирования (обратного переноса аминогрупп аминокислот на кетокислоты). Наибольшее значение имеет исследование активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотрансферазы (АлТ). Эти ферменты широко распространены в разных органах и тканях - печени, миокарде, скелетных мышцах, почках и др. Увеличение показателей активности аминотрансфераз приобретает диагностическое значение в сопоставлении с клиническими признаками заболевания.

Исследование проводится по методу Райтмана и Френкеля . Норма для АсТ - 0,1- 0,45 ммоль / (ч л) (8-40 ед.), для АлТ - 0,1 - 0,68 ммоль/(ч л) (5-30 ед.). В настоящее время за единицу активности фермента принимают количество субстрата в молях, катализируемого 1 л исследуемой жидкости за 1 ч инкубации при 37 °С (ммоль/(ч л). Пересчет принятых ранее единиц ферментативной активности в указанные осуществляется по следующим формулам: для АсТ - Д/88, для АлТ - Д2/88, где Д - показатель активности фермента, выраженный в старой размерности (ед.), 88 - коэффициент пересчета, численно равный молекулярной массе пировиноградной кислоты.

При эпидемическом гепатите активность аминотрансфераз повышается с большим постоянством и в ранние сроки, еще до появления желтухи. При токсическом гепатите и обострении хронического активность аминотрансфераз возрастает в 3-5 раз. Не столь закономерны изменения при циррозе печени.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - гликолитический фермент, обратимо катализирующий окисление 1-лактата в пировиноградную кислоту. Для ЛДГ в качестве промежуточного акцептора водорода требуется никотинамиддинуклеотид. В сыворотке крови выявлено пять изоферментов ЛДГ. ЛДГ, содержится в миокарде, ЛДГ5 - в печени. Пятая фракция фермента ингибируется мочевиной, и это свойство фермента облегчает его определение.

ЛДГ в сыворотке крови определяется по методу Севела и Товарека . Нормальные величины активности общей ЛДГ в сыворотке крови составляют 0,8-4,0 ммоль пировиноградной кислоты на 1 л сыворотки за 1 ч инкубации при 37 °С. Мочевинолабильная ЛДГ составляет 54-75 % общей ЛДГ.

Используется также в клинических лабораториях определение ЛДГ методом электрофореза сыворотки крови в полиакриламидном геле . Методику определения ЛДГ можно найти в справочнике В. Г. Колба, В. С. Камышникова. При вирусном гепатите активность ЛДГ4 и ЛДГ5 повышена в первые 10 дней у всех больных, степень ее повышения зависит от тяжести заболевания.

Холинэстеразы содержатся в эритроцитах (ацетилхолннэстеразы) и в сыворотке крови (ацилгидролаза ацилхолинов). Оба фермента расщепляют эфиры холина на холин и соответствующие кислоты и отличаются своей специфичностью. Ацетилхолинэстераза гидролизирует только ацетилхолин (ранее ее называли истинной холинэстеразой). Сывороточная холинэстераза способна расщеплять наряду с ацетилхолином и бутирилхолин (причем в 2 раза быстрее, чем ацетилхолин). Поэтому она известна еще как бутирилхолинэстераза, или ложная сывороточная холинэстераза. Она синтезируется в печени, ее активность используется как признак функциональной способности печени.

Активность сывороточной холинэстеразы определяется по степени гидролиза ацетилхолинхлорида на уксусную кислоту и холин . Количество выделившейся уксусной кислоты устанавливается по изменению цвета буферного раствора в присутствии индикатора кислотности на ФЭКе. Норма - 160-340 ммоль/(ч л). При заболеваниях печени (гепатиты, циррозы) снижается синтез сывороточной холинэстеразы. У больных механической желтухой снижение активности холинэстеразы наступает только при появлении признаков тяжелых повреждений печени. Уменьшение ее активности наблюдается при гипопротеинемии, кахексии, отравлении фосфорорганическими ядами, миорелаксантами. В некоторых случаях (гипертоническая болезнь, миомы матки, язвенная болезнь и др.) отмечается возрастание активности холинэстеразы.

Гамма-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП) расщепляет хромогенный субстрат гамма-глютамил-4-нитронилида и содействует переносу гамма-глютамилового остатка на акцепторный дипептид глицилглицин. Освобожденный 4-нитроанилин определяется фотокалориметрическим способом при 410 нм после остановки ферментативной реакции уксусной кислотой.

Г-ГТП содержится во всех органах и тканях человека. Активность этого фермента в почках, печени, поджелудочной железе, селезенке, мозге наиболее высокая (около 220 ммоль/ч л), в других органах (сердце, скелетных мышцах, легких, кишках) - значительно меньшая (0,1 -18 ммоль/(ч л). Наиболее высокая активность Г-ГТП отмечается в желчи и моче. В сыворотке крови ее активность в 4-6 раз ниже, чем в моче. В эритроцитах этот фермент отсутствует. Активность Г-ГТП в сыворотке крови у здоровых мужчин составляет 0,9-6,3 ммоль/(ч л), для женщин - 0,6-3,96 ммоль/(ч л). Активность Г-ГТП увеличена при циррозе печени у 90 % больных, при хроническом гепатите - у 75 %, при хроническом холангиогепатите - почти у всех больных. Фермент активизируется этанолом. Определение Г-ГТП является чувствительным тестом в диагностике алкогольно-токсических заболеваний печени.

Щелочная фосфатаза - одна из гидролаз, ферментирующая органические соединения, эфиры фосфорной кислоты с отщеплением ее остатков. Она активна в среде с рН 8,6-10,1 и сильно активируется под влиянием ионов магния. Щелочная фосфатаза содержится во всех тканях и органах человека. Особенно много ее в костной ткани, паренхиме печени, почках, предстательной железе, других железах, слизистой оболочке кишечника. Содержание щелочной фосфатазы у детей в 1,5-3 раза больше, чем у взрослых.

В агаровом геле методом электрофореза выделено пять изоферментов щелочной фосфатазы. Первый из них считается специфичным для печени, второй - для костной ткани, пятый - для желчных путей. Фермент выделяется из печени с желчью.

Активность щелочной фосфатазы выявляется с помощью бета-глицерофосфата натрия, который подвергается гидролизу с освобождением неорганического фосфора. Последний является критерием активности энзима. Фермент определяется в сыворотке крови по методу Боданского. В норме активность щелочной фосфатазы составляет 0,5-1,3 ммоль неорганического фосфора на 1 л сыворотки за 1 ч инкубации при температуре 37 °С.

Увеличение активности щелочной фосфатазы встречается главным образом при двух состояниях: заболеваниях костей с пролиферацией остеобластов и заболеваниях, сопровождающихся холестазом. Повышенная активность щелочной фосфатазы наблюдается при следующих заболеваниях костей: гиперпаратиреоидизме (болезнь Рек-лингхаузена), саркоме кости, деформирующем остеозе или фиброзной остеодистрофии (болезнь Педжета) и других формах остеопороза Холестаз отмечается у больных с обтурацией желчных путей (общего желчного протока, печеночного протока) камнем, опухолью, лимфатическими узлами при раке желчных путей, желудка, у лиц с воспалительными заболеваниями печени и желчных путей, поджелудочной железы, лимфогранулематозом и др. Умеренное повышение активности щелочной фосфатазы наблюдается при опухоли печени, хроническом гепатите и циррозе печени, остром гепатите как без желтухи, так и с желтухой. Активность фермента возрастает, если присоединяется механический компонент желтухи (холангит, сдавление общего печеночного протока регионарными лимфатическими узлами, узлами регенерирующейся печени в области ее ворот). Таким образом, повышение активности щелочной фосфатазы в крови у больных с желтухой свидетельствует о ее механической природе.

И желчи, затем через зонд вводят 40- 50 мл 25—30 % теплого раствора сернокислой магнезии или других раздражителей: пептона, эфира, желтка или наиболее сильного раздражителя — гипофизина (1% раствор питуитрина 1 мл под кожу). Через 5- 10 мин собирают порцию В — желчь из желчного пузыря, которой обычно бывает около 50—60 мл, она темного цвета. Появление более светлой желчи (порция С) указывает на истечение ее из печеночных протокоь. Желчь каждой порции подвергается исследованию.

Непрямая реакция наблюдается при гемолитической желтухе . Для обтурационных желтух положительны обе реакции.

Раздельное определение прямого и непрямого билирубина крови .

Увеличение стеркобилина наблюдается при усиленном гемолизе, при выделении накопившегося пигмента в тканях во время желтухи и при поносах .

Определение уробилина в моче. Выделение его в количестве более 25 мг за сутки (определяется в суточном количестве мочи) указывает на нарушение пигментного обмена и наблюдается при циррозах , при желтухах печеночно-клеточного происхождения и других заболеваниях печени. В норме уробилин в моче не определяется.

Исследование метаболических функций печени , т. е. процессов промежуточного обмена, определяется следующими методами:

Определение холестерина в крови. В норме количество холестерина в крови по методу: Аутентрита 140-

180 мг%, Энгальгарта и Смирновой- 125—170 мг%, Блюра 169—240 мг%. Повышение холестерина в крови наблюдается при диабете до 1000 мг%, при обтурационной желтухе — до 300 мг%, при паренхиматозной желтухе — до 240 мг%. При гемолитической желтухе количество холестерина в крови не изменяется.

Проба с нагрузкой галактозы

Накануне вечером больной принимает пищу без углеводов. В 20 часов после опорожнения мочевого пузыря больной принимает в 400 мл чая 40 г галактозы. Собирают мочу до 8 часов утра и определяют в ней галактозу. Здоровая печень усваивает 38 г галактозы из 40 введенных. Выделение с мочей за 12 часов больше 3 г галактозы считается патологией и наблюдается при гепатитах , циррозах , сифилисе печени . При механической желтухе — проба отрицательная.

Проба с голоданием

После ужина больной голодает до 12 часов следующего дня. Каждые 4 часа определяют сахар в крови. У здорового человека, несмотря на голодание, уровень сахара в крови к вечеру повышается. У больных с заболеванием печени и с недостаточностью надпочечников сахар в крови беспрерывно снижается.

«Прямая кишка-л ёгкие» проба

Березнеговского-Елекера симптом

Иррадиация болей в правое надплечье при желчнокаменной болезни .

Боаса симптом

Болезненность при надавливании на 12 ребро справа от остистого отростка. Наблюдается при холециститах .

Георгиевского симптом

Пальпация правой надключичной области вызывает боль. Симптом наблюдается при заболеваниях печени и желчных путей.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Подготовка к сдаче анализа

Методика проведения анализа или забора крови

Показатели белкового обмена

• у новорожденных он составляет 48 - 73 г/л
• у детей до года – 47 - 72 г/л
• от 1 до 4 лет – 61 - 75 г/л
• от 5 до 7 лет – 52 - 78 г/л
• от 8 до 15 лет – 58 - 76 г/л
• у взрослых – 65 - 85 г/л

Глобулин – простой белок, легко растворимый в разбавленных солевых растворах. Повышаются глобулины в организме при наличии в нём воспалительных процессов и инфекции , снижаются при иммунодефиците. Нормальное содержание глобулинов составляет 33,2 - 43,5 %.

Фибриноген – бесцветный белок плазмы крови, вырабатываемый в печени, играющий важную роль в гемостазе. Уровень фибриногена в крови повышается при острых воспалительных процессах в организме, инфекционных заболеваниях, ожогах, оперативных вмешательствах, приёме оральных контрацептивов , инфаркте миокарда , инсульте , амилоидозе почек, гипотиреозе , злокачественных новообразованиях. Повышенный уровень фибриногена можно наблюдать при беременности, особенно в последние месяцы. Уровень фибриногена снижается после употребления рыбьего жира, анаболических гормонов , андрогенов и др. Нормальное содержание фибриногена составляет у новорожденных 1,25 - 3 г/л, у взрослых – 2 - 4 г/л.

Белковые фракции:
Альфа-1-глобулины. Норма 3,5 - 6,0 %, что составляет 2,1 - 3,5 г/л.

Альфа-2-глобулины. Норма 6,9 - 10,5 %, что составляет 5,1 - 8,5 г/л.

Бета-глобулины. Норма 7,3 - 12,5 % (6,0 - 9,4 г/л).

Гамма-глобулины. Норма12,8 - 19,0 % (8,0 - 13,5 г/л).

Тимоловая проба – вид осадочной пробы, используемой для исследования функций печени, в которой в качестве реагента используют тимол. Норма составляет 0 - 6 ед. Значения тимоловой пробы повышаются при вирусных инфекциях, гепатите А , токсическом гепатите, циррозе печени , малярии .

Сулемовая проба – осадочная проба, применяемая при функциональном исследовании печени. Норма 1,6 - 2,2 мл. Проба положительна при некоторых инфекционных болезнях, паренхиматозных заболеваниях печени, новообразованиях.

Проба Вельтмана – коллоидно-осадочная реакция для исследования функций печени. Норма 5 - 7 пробирка.

Формоловая проба – метод, предназначенный для выявления нарушения равновесия протеинов , содержащихся в крови. В норме проба отрицательная.

Серомукоид – является составной частью белково-углеводного комплекса, участвует в белковом обмене. Норма 0,13 - 0,2 ед. Повышенное содержание серомукоида указывает на ревматоидный артрит , ревматизм , опухоли и др.

С-реактивный белок – белок, содержащийся в плазме крови, является одним из белков острой фазы. В норме отсутствует. Количество С-реактивного белка увеличивается при наличии в организме воспалительных процессов.

Гаптоглобин – белок плазмы крови, синтезируемый в печени, способный специфически связывать гемоглобин . Нормальное содержание гаптоглобина составляет 0,9 - 1,4 г/л. Количество гаптоглобина увеличивается при острых воспалительных процессах, применении кортикостероидов, ревмокардите, неспецифическом полиартрите, лимфогранулематозе, инфаркте миокарда (крупноочаговом ), коллагенозах, нефротическом синдроме, опухолях. Количество гаптоглобина снижается при патологиях, сопровождаемых различными видами гемолиза, заболеваниях печени, увеличении селезёнки и др.

Креатинин в крови – является продуктом белкового обмена. Показатель, отображающий работу почек. Содержание его сильно варьирует в зависимости от возраста. У детей до 1 года в крови содержится от 18 до 35 мкмоль/л креатинина, у детей от 1 до 14 лет – 27 – 62 мкмоль/л, у взрослых – 44 – 106 мкмоль/л. Повышенное содержание креатинина наблюдается при поражении мышц, обезвоживании организма. Низкий уровень характерен для голодания , вегетарианской диеты , беременности.

Мочевина – вырабатывается в печени в результате белкового обмена. Важный показатель для определения функциональной работы почек. Норма 2,5 – 8,3 ммоль/л. Повышенное содержание мочевины указывает на нарушение выделительной способности почек и нарушение фильтрационной функции.

Показатели пигментного обмена

Прямой билирубин – Норма 2,51 мкмоль/л. Повышенное содержание данной фракции билирубина наблюдается при паренхиматозной и застойной желтухе.

Непрямой билирубин – Норма 8,6 мкмоль/л. Повышенное содержание данной фракции билирубина наблюдается при гемолитической желтухе.

Метгемоглобин – Норма 9,3 - 37,2 мкмоль/л (до 2 %).

Сульфгемоглобин – Норма 0 - 0,1 % от общего количества.

Показатели углеводного обмена

Сиаловые кислоты – Норма 2,0 - 2,33 ммоль/л. Увеличение их количества связано с такими заболеваниями, как полиартрит, ревматоидный артрит и др.

Связанные с белком гексозы – Норма 5,8 - 6,6 ммоль/л.

Связанные с серомукоидом гексозы - Норма 1,2 - 1,6 ммоль/л.

Гликозилированный гемоглобин – Норма 4,5 - 6,1 молярных %.

Молочная кислота – продукт распада глюкозы. Является источником энергии, необходимой для работы мышц, мозга и нервной системы. Норма 0,99 - 1,75 ммоль/л.

Показатели липидного обмена

Холестерин бета-липопротеидов (ЛПНП) – липопротеиды низкой плотности. Норма 1,92 – 4,79 ммоль/л.

Триглицериды – органические соединения, выполняющие энергетическую и структурную функции. В норме содержание триглицеридов зависит от возраста и пола.

• до 10 лет 0,34 - 1,24 ммоль/л
• 10 – 15 лет 0,36 – 1,48 ммоль/л
• 15 – 20 лет 0,45 – 1,53 ммоль/л
• 20 – 25 лет 0,41 – 2,27 ммоль/л
• 25 – 30 лет 0,42 – 2,81 ммоль/л
• 30 – 35 лет 0,44 – 3,01 ммоль/л
• 35 – 40 лет 0,45 – 3,62 ммоль/л
• 40 – 45 лет 0,51 – 3,61 ммоль/л
• 45 – 50 лет 0,52 – 3,70 ммоль/л
• 50 – 55 лет 0,59 – 3,61 ммоль/л
• 55 – 60 лет 0,62 – 3,23 ммоль/л
• 60 – 65 лет 0,63 – 3,29 ммоль/л
• 65 – 70 лет 0,62 – 2,94 ммоль/л

Основные функциональные пробы печени проводят для того, чтобы выяснить состояние печёночной паренхимы. Это биохимические исследования, основанные на определении и в моче, и в крови различных веществ.

Исследование пигментного обмена.

В 1918 г. Гиманс ван ден Берг предложил качественное определение билирубина в сыворотке крови. На содержание билирубина в сыворотке крови влияют: 1) интенсивность гемолиза, поскольку билирубин является продуктом биотрансформации гемоглобина, 2) состояние билирубинвыделительной функции печени, фактически - желчеобразовательная функция гепатоцитов, 3) состояние оттока желчи по желчным путям, или желчевыделительная функция печени.

При добавлении к сыворотке крови диазореактива Эрлиха билирубин даёт цветную реакцию либо сразу (прямая реакция), либо после добавления спитра (непрямая реакция). По интенсивности окраски раствора проводится не только качественное, но и количественное определение билирубина и его фракций. В прямую реакцию вступает глюкуронидбилирубин, или билирубин, связанный в гепатоците с глюкуроновой кислотой. В непрямую реакцию вступает билирубин не связанный, не прошедший в гепатоците процесс конъюгации.

Уровень общего билирубина у здорового человека в сыворотке крови составляет 8,5 - 20, 5 мкмоль/л; связанного билирубина (в прямой реакции) - 0 - 5,1 мкмоль/л; несвязанного билирурубина (в непрямой реакции) - до 16,6 мкмоль/л. У здорового человека соотношение связанного и несвязанного билирубина составляет в среднем 1:3.

При гемолизе , когда гепатоциты просто не успевают конъюгировать билирубин, в крови, по данным непрямой реакции, повышается содержание несвязанного билирубина.

При механической желтухе , когда нарушается отток желчи от гепатоцитов, в крови, по данным прямой реакции, повышается содержание конъюгированного (связанного в гепатоците с глюкуроновой кислотой) билирубина.

При многих заболеваниях печени , когда нарушаются с связывающая билирубин, и выделительная функции гепатоцита, в крови повышается количество обеих фракций билирубина.

Связанный билирубин выделяется с желчью в кишечник и трансформируется в стеркобилин. Стеркобилин всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где и задерживается. При дисфункции печени уробилин не задерживается в печени, а поступает в кровь и выделяется с мочой, называясь уробилином. Следовательно, тонкое функциональное состояние гепатоцитов можно оценивать и по уровню уробилина в моче.

Определение дезинтоксикационной (обезвреживающей) функции печени. Эта функция печени обычно оценивается с помощью пробы Квика на синтез гиппуровой кислоты. При этой пробе больному внутривенно вводится бензойнокислый натрий, из которого в печени синтезируется гиппуровая кислота, а затем определяется её количество в моче. При поражении гепатоцитов синтез гиппуровой кислоты снижается до 20 - 10% от должного.

Оценка состояния углеводного обмена в печени. Состояния углеводного обмена определяют по уровню глюкозы и сиаловых кислот в сыворотке крови. У здорового человека уровень глюкозы в цельной капиллярной крови составляет 3,88 - 5,55 ммоль/л, или в плазме крови - 4,22 - 6,11 ммоль/л.. Уровень сиаловых кислот в сыворотке крови здорового человека составляет 2 - 2, 33 ммоль/л. При поражении гепатоцитов уровень сиаловых кислот заметно возрастает, а при введении в кровь больного раствора глюкозы уровень её возвращается к норме замедлено.

Оценка состояния белкового обмена. Поскольку печень выполняет белоксинтетическую функцию, то о функциональном состоянии гепатоцитов судит по количеству общего белка и его фракций в сыворотке крови. У здорового человека уровень белка в сыворотке крови составляет 70 - 90 г/л. При электрофорезе на ацетат-целлюлёзной плёнке альбумины составляют 56,5 - 66,5%, а глобулины - 33,5 - 43,5%. Фракции глобулинов: α 1 -глобулинов - 2,5 - 5%, α 2 -глобулинов - 5,1 - 9,2%, β- глобулинов - 8,1 - 12,2%, γ- глобулинов - 12,8 - 19%.

Гипопротеинемия наблюдается при портальном циррозе печени, а гиперпротинемия - при постнекротическом циррозе печени.

Для характеристики состояния белковой функции печени используют т.н. осадочные пробы . Проводят сулемовую и тимоловую пробы.

В основе сулемовой пробы лежит осаждение белков сыворотки крови раствором сулемы. Полученные данные оценивают в мл раствора сулемы, требуемых для помутнения раствора. Нормальные величины пробы составляют: 1,6 - 2,2 мл.

Тимоловая проба основана на помутнении сыворотки крови электрофотометрическим способом. Результаты её оцениваются в единицах светопоглощения и составляют в норме 0 - 5 ед.

Результаты осадочных проб увеличиваются при циррозах печени и гепатитах.

Оценка состояния липидного обмена . Поскольку печень играет важнейшую роль в обмене и синтезе липидов, при её заболеваниях определяют в сыворотке крови уровень общих липидов (в норме - 4-8 г/л), общего холестерина (менее 5,2 ммоль/л), а также уровни фракций холестерина, липопротеидов, триглицеридов, жирных кислот, вычисляют коэффициент атерогенности.

Оценка активности печёночных ферментов. Известно, что гепатоциты содержат ряд органоспецифических ферментов: АлАТ, альдолазу, щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу.

В норме активность АлАТ, определённый методом Райтмана - Френкеля, составляет 0,1 - 0,68 мкмоль/ч/л. Активность альдолазы в сыворотке крови составляет 6-8 мл. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови в норме составляет до 460 МЕ. Увеличение активности этих ферментов возрастает при повреждении или распаде гепатоцита, повышении проницаемости его мембраны.

У здорового мужчины активность щелочной фосфатазы составляет 0,9 - 2,3 мккат/л, ау здоровой женщины - 0,7 - 6,3 мккат/л. Повышение активности фермента наступает при механической желтухе, билиарном циррозе печени.

Определение показателей водно-солевого и минерального обмена . Для оценки нарушений функции гепатоцита обычно определяют уровни натрия, калия, кальция, железа и меди в сыворотке крови. Уровень сывороточного железа при определении методомFereneSсоставляет у женщин - 9 - 29 мкмоль/л, у мужчин - 10 - 30 мкмоль/л. У больных с острыми гепатитами и активными циррозами печени происходит снижение уровня сывороточного железа при росте уровня сывороточной меди.

Для изучения белкового обмена в КДЛ достаточно широко используются коллоидно­осадочные пробы.

Основными реакциями этого типа являются тимоловая и сулемовая пробы.

Тимоловая проба основана на помутнении смеси: при взаимодействии сыворотки с насыщенным раствором тимола в вероналоновом буфере.

Определение степени мутности проводят фотометрически при длине волны 630-690 нм против рабочего реагента и выражают результат в единицах S-H.

В норме 0-4 ЕД S-H.

Более высокие цифры единиц помутнения могут косвенно указывать на диспротеинемию и характеризуют повышение содержания гамма-глобулинов.

Сулемовая проба основана на том, что сулема в присутствии мелкодисперсных растворов белков способна образовывать коллоидные растворы солей ртути. При нарушении дисперсности белковых фракций сыворотки крови происходит осаждение грубодисперсных частиц.

Результат выражают в количестве миллилитров сулемы, пошедшем на титрование.

Норма 1,6-2,2 мл сулемы. Как правило, сулемовая проба бывает положительной при токсических поражениях печени, циррозе, силикозе.

Лабораторная диагностика нарушений азотистого обмена

Если белки сыворотки крови денатурировать растворами кислот (например, ТХУ, фосфорно-вольфрамовой или фосфорно-молибденовой) и удалить центрифугированием, то в растворимом центрифугате остается ряд низкомолекулярных азотсодержащих соединений. Эта группа соединений получила название фракции остаточного азота.

В состав фракции остаточного азота входят азот мочевины (46-60 %), азот аминокислот (25 %), креатина и креатинина (7,5 %), мочевой кислоты (4 %), индикана, аммиака (0,5 %) и др.

Мочевина

Елавной составной частью фракции остаточного азота является мочевина. Поэтому величина общего остаточного азота обычно пропорциональна величине мочевины, и для диагностических целей, как правило, исследуют содержание мочевины.

В качестве унифицированных утверждены диацетилмонооксимный метод и уреазный метод.

У здорового человека содержание мочевины в крови колеблется в пределах 2,5-8,33 ммоль/л. У лиц старше 60 лет уровень мочевины может слегка превышать норму.

Нормальные величины

Нормальные величины для мочи составляют 330-580 ммоль/сутки.

Значение

Содержание мочевины увеличивается при острых и хронических заболеваниях почек, протекающих с нарушением их функции; при снижении почечной перфузии вследствие шока, застойной сердечной недостаточности, обезвоживания при рвоте, поносе, повышенном диурезе или потоотделении; при усиленном катаболизме белка в случае острого инфаркта миокарда, ожоговой болезни, стресса; при диете с высоким содержанием белка.

Креатинин

Креатинин является конечным продуктом азотистого обмена.

Суточное выделение креатинина для каждого человека зависит от его мышечной массы и является довольно постоянной величиной.

В качестве унифицированного утвержден метод, основанный на реакции Яффе в модификации Поппера.

Нормальные величины

В сыворотке крови: у мужчин - 44-100 мкмоль/л; у женщин - 44-88 мкмоль/л.

Значение

За сутки с мочой выводится 4,4-17,7 ммоль креатинина.

Уровень креатинина возрастает при нарушении функции почек любого происхождения, активной акромегалии и гигантизме, гипертиреозе; при приеме аскорбиновой кислоты, фуросемида, глюкозы, стрептомицина, рентгеноконтрастных средств, содержащих йод.

Креатинин не является чувствительным показателем функционального состояния почек в начальной стадии хронической почечной недостаточности, однако увеличение его уровня может произойти еще до повышения содержания мочевины и остаточного азота.

Проба Реберга

Одновременное определение у одного и того же пациента концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет возможности исследования функционального состояния почек. В клинической практике для определения величины фильтрации и реабсорбции чаще всего используется проба Реберга.

Для проведения пробы собирают мочу в течение четко обозначенного интервала времени (2, 4, 12 или 24 ч). Во время проведения пробы больной не должен принимать мясную пищу, кофе, чай, лекарства, а также АКТГ, кортизон, тироксин до и во время проведения теста. Количество принимаемой жидкости должно быть не менее 1,5-2 л, чтобы минутный диурез составил 2 мл/мин и более.

Взятие крови осуществляют в середине периода сбора порционной мочи. Нужно точно указать объем мочи, время, в течение которого она собрана, время, когда взята кровь. При сборе суточной мочи кровь берется в конце сбора мочи. Также необходимо указать рост и вес пациента для расчета поверхности тела.

В моче и крови определяют содержание креатинина и по формуле рассчитывают уровень фильтрации и реабсорбции.

где F - фильтрация;

U - концентрация креатинина в моче;

V- объем мочи в мл, отнесенный к минуте;

S - концентрация креатинина в сыворотке;

BSA - площадь поверхности тела в м2 (определяется по номо грамме).

Референтные пределы, метод Яффе:

1) 1-2 месяца - более 54 мл/мин/1,73 м2;

2) 3-12 месяцев - более 64 мл/мин/1,73 м2;

3) 3-13 лет - более 120 мл/мин/1,73 м2;

4) взрослые - более 95 мл/мин/1,73 м2.

Канальцевая реабсорбция (R) определяется по формуле:

где F - фильтрация клубочковая, мл/мин; минутный диурез - количество мочи / количество минут (время, за которое собрана моча);

V- минутный диурез.

В норме R = 99 %.

Варианты патологии клубочковой фильтрации:

1) более 120 мл/мин - ранние этапы сахарного диабета, гипертонической болезни, нефротического синдрома;

2) 85-30 мл/мин - умеренное снижение функции почек как настораживающий фактор при подозрении на почечную недостаточность;

3) 60-15 мл/мин - почечная недостаточность от компенсированной стадии до субкомпенсированной стадии;

4) менее 15-10 мл/мин - почечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Варианты патологии канальцевойреабсорбции

Канальцевая реабсорбция выше 99,6 % говорит о различных видах гиповолемических состояний, менее 98 % - о нарушении функции канальцев (пиелонефрит, врожденные аномалии, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность).

Мочевая кислота является продуктом распада пуриновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот, макроэргических соединений, некоторых витаминов. Величина экскреции мочевой кислоты с мочой зависит от присутствия пуринов в пище: при обычной диете с мочой ежедневно выделяется до 0,7 г мочевой кислоты, при богатой пуринами диете - до 1 г.

В КДЛ для определения содержания мочевой кислоты используют в основном химический колориметрический и ферментативный методы.

Принцип колориметрического метода

Мочевая кислота восстанавливает фосфорно-вольфрамовый реактив с образованием комплекса голубого цвета. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации мочевой кислоты.

Принцип ферментативного метода

Уриказа окисляет мочевую кислоту до аллантоина в соответствии с реакцией. Мочевая кислота + 2Н20 + С2 - уриказа аллантоин + 2Н202 + С02. Аллантоин не поглощает свет с длиной волны 293 нм, поэтому убыль оптической плотности смеси пропорциональна концентрации в ней мочевой кислоты.

Нормальные величины

В сыворотке крови у мужчин - 0,24-0,5 ммоль/л, у женщин - 0,16-0,4 ммоль/л.

Определение содержания мочевой кислоты в крови имеет большое диагностическое значение при подагре и почечной недостаточности.

Гиперурикемия может наблюдаться также при лечении цитостатическими препаратами, злоупотреблении алкоголем, при голодании.

Лабораторная диагностика нарушений углеводного обмена В крови находится ряд углеводов, из которых самым важным является глюкоза. Ее концентрация в крови здорового взрослого человека составляет 3,33-5,55 ммоль/л. Из других углеводов, содержащихся в крови, следует отметить гликоген - 16,2-31,7 мг/л, фруктозу - 5,55-27,75 мкмоль/л, пентозу - 0,12-0,22 ммоль/л, другие полисахариды - около 1,8 г/л. Под «сахаром крови» в узком смысле слова подразумевают только глюкозу.

Для определения глюкозы в крови предложено много методов, которые условно можно разделить на 3 группы.

Редуктометрические методы основаны на восстанавливающих свойствах глюкозы. К ним относится унифицированный метод Хайгедорна - Иенсена. Метод основан на свойстве сахаров при кипячении в щелочной среде восстанавливать красную кровяную соль в желтую кровяную соль. По степени восстановления титрометрически определяют концентрацию сахара крови. Недостаток метода заключается в том, что, в сущности, он определяет не только глюкозу, но и ряд других веществ, обладающих восстанавливающими свойствами (мочевую кислоту, глюкуроновую кислоту, витамин С и др.). Поэтому данные редуктометрических методов значительно выше концентрации глюкозы в крови.

Колориметрические методы основаны на цветных реакциях между глюкозой и концентрированной серной кислотой; глюкозой, концентрированной серной кислотой и альфа-нафтолом, или тимолом. К этой группе методов относится ортотолуидиновый метод.

Принцип: метод основан на образовании из глюкозы при нагревании в кислой среде оксиметилфурфурола, который, взаимодействуя с ортотолуидином, дает соединение зеленого цвета; интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации глюкозы в крови.

Энзиматические методы отличаются самой высокой специфичностью. Существуют различные возможности для энзиматического определения глюкозы. Наиболее широкое распространение получил глюкозооксидазный метод.

Клиническое значение

Гипергликемия - частый симптом при различных заболеваниях, прежде всего связанных с поражением эндокринной системы. Это сахарный диабет, феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия, гигантизм, синдром Кушинга. Наблюдается при заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз, опухоль), шоке, ожогах. Гипергликемию вызывает ряд лекарств (глюкоза, кофеин, адреналин, АКГТ, кортикостероиды, тироксин, пероральные контрацептивы, диуретики, индометацин и др.).

Гипогликемия имеет место при инсулиноме, дефиците глюкагона, опухолях различных органов (рак надпочечников, желудка, фибросаркома), тяжелых поражениях печени, гипотиреозе и т. д.

С диагностической целью используют пробу с нагрузкой глюкозой - тест толерантности к глюкозе.

В течение 3-7 дней до начала теста обследуемый находится на обычной диете без ограничения и избытка жиров и углеводов.

За 3 дня отменяются инъекции глюкозы, кофеина, адреналина. В течение 3 дней пациент не должен изменять привычного режима питания и мышечной нагрузки, получая диету, содержащую не менее 150 г углеводов в сутки. В день, предшествующий проведению теста, последний прием пищи не позднее 20 ч. Перед проведением пробы необходимо 30 мин спокойно посидеть. Во время проведения пробы нельзя курить.

Кровь берут из пальца или из вены натощак и через 120 мин после перорального введения глюкозы (250-350 мл водного раствора глюкозы из расчета 1,75 г глюкозы на 1 кг массы обследуемого, для взрослого 75 кг, не более 75 г глюкозы для ребенка).

Если уровень глюкозы натощак превышает 8 ммоль/л, тест обычно прерывается.

Гликозилированный гемоглобин

Для скрининга населения на сахарный диабет определяют гликозилированный гемоглобин (HbAic). Определение HbAic может быть использовано также для диагностики ранних форм диабета (достоверно повышен у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе), для контроля за состоянием и лечением больных сахарным диабетом.

Гликозилированный гемоглобин - показатель гомеостаза глюкозы, интегральный показатель транзиторной гипергликемии, имевшей место у пациента в течение 3-4 месяцев, предшествующих определению.

В зависимости от метода определения содержание HbAic составляет 3-6 % от общего гемоглобина у здоровых лиц и около 20 % у пациентов с тяжелыми, запущенными, некомпенсированными формами сахарного диабета.

При определении HbAic используются методы хроматографии, электрофореза и изоэлектрического фокусирования. Эти методы характеризуются высокой точностью, но требуют специальной аппаратуры и реактивов, трудоемки в исполнении, поэтому наибольшее распространение получили менее точные, но более доступные химические колориметрические методы. Преимуществом этих методов является возможность использовать в качестве стандарта фруктозу и то, что условия взятия и хранения крови, гемоглобинопатии мало влияют на результаты анализа; эти методы не требуют специального оборудования, удобны для повседневного использования, могут быть выполнены с помощью готовых наборов реактивов.

Для работы используют цельную кровь, взятую с антикоагулянтами, эритроциты многократно отмывают от белков и глюкозы изотоническим (0,9 %) раствором хлорида натрия. Отмытые эритроциты до исследования могут храниться в холодильнике до 2 недель.

В плазме крови человека присутствуют 4 основных класса липидов: холестерин и его эфиры, триглицериды, фосфолипиды! и неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК). Первые три класса веществ образуют комплексы с апопротеинами и входят в состав липопротеинов.

Различают 3 группы липопротеинов. Наиболее крупными являются хиломикроны (ХМ) и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, или пребеталипопротеины). Они богаты триглицеридами, содержат апопротеины С. Менее крупными частицами являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП или беталипопротеины), которые содержат апопротеины В. Самыми мелкими являются липопротеины высокой плотности (ЛПВП или альфалипопротеины), в состав которых входят апопротеины А.